塘头村医疗保险服务项目（第二次）补充和修改说明

原条款内容

6、本服务针对社保范围内的必要且合理的部分，约定报销比例为100%，未经社保报销或无社保的报销比例为0%。对于不符合当地社保报销的自费药品、自费项目及个人自付部分，不在本服务范围内。

修改调整为以下内容

6、住院医疗约定免赔额0元，约定给付比例100%。本方案将经基本医疗保险报销后剩余的费用(包含但不限于社保结算项目中的“参保人自付乙类药品费”、“自费药品费”、“高新仪器检查治疗费”及“其它”费用，下同)纳入保险责任范围。但其中所包含的“自费药品费”限定为：对于被保险人因保险事故支出的、在当地社会基本医疗保险部门规定的基本医疗保险药品目录以外的、且在治疗被保险人所受意外伤害或所患疾病上是医疗必需、常规合理的药品费用，由中标人（乙方）承担保险金给付责任。

释 义 ：

1)医疗必需：是指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，必须符合下列特征：

(1)必须满足被保险人的基本健康需要；

(2)接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的；

(3)提供的治疗范围、次数和持续时间应符合医学研究机构或健康护理组织类似情况的标准；

(4)应由医师出具处方、诊断证明；

(5)不是主要为了个人舒适或为了被保险人或被保险人医师的方便而提供的项目；

(6)不属于病人学术教育或职业培训；

(7)非实验性或研究性的项目。

2)常规合理：是指只有当所发生的医疗费用与类似情形下所发生的一般费用水平相当时，认为所发生的医疗费用是常规合理的。其中所称类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似的治疗或服务。

原条款内容

经医生“诊断并在合同认可的医院进行住院”治疗的，将对被保人在合同有效期内的住院过程中所发生的符合被保人所在地的基本医疗保险范围内的必要且合理的住院医疗费用，需在社保报销后，按照以下公式计算并给付住院医疗保险金

修改调整为以下内容

经执业医师诊断并在本合同认可医院住院治疗的，对被保险人在本合同有效期内住院期间产生的、经基本医疗保险报销后剩余，且属于医保范围内及医保外自费项目的必要且合理的医疗费用，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：

原条款内容

1、若被保险人因遭受意外伤害事故，或等待期后发生疾病，经本合同认可的医院的医生诊断，必须进行住院治疗的，将对被保险人在本合同有效期内的医院治疗过程中所发生的符合当地的基本医疗保险范围内的必要且合理的住院医疗费用，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：

修改调整为以下内容

1、若被保险人遭受意外伤害事故，或等待期后罹患疾病，经本合同认可医院的执业医师诊断确需住院治疗的，对被保险人在本合同有效期内住院期间产生的、经基本医疗保险报销后剩余，且属于当地基本医疗保险范围及医保外自费项目的必要且合理的住院医疗费用，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：